KNIŽNICA: Udo Wohnhas-Baggerd: Sprevádzanie vývinom ako terapeutická intervencia pri ADHD. Universität Osnabrúck 2003

Poznámky z práce:

Udo Wohnhas-Baggerd: Entwicklungsbegleitung als therapeutische Intervention bei ADHS. Universität Osnabrúck 2003

Stav výskumu, nezodpovedané otázky

• diagnostické kritériá sú široké, porucha je veľmi heterogénna, je otázne aké podskupiny by bolo vhodné rozlišovať /porovnaj delenie ADHD na subtyp nepozorný, hyperaktívno-impulzívny, kombinovaný, iné delenie u ADD na typ nepozorný-hypoaktívny, hyperaktívny, zmiešaný/,

• ADHD obsahuje o.i. kognitívne deficity, chýbajú však presné kritériá a je málo vhodných metód na ich stanovenie, i stimuláciu; otázkou je aj to akú váhu má kognitívny hendikep pre zníženú schopnosť adaptácie,

• porucha je podmienená multifaktoriálne, nie je však jasné s ktorými príčinami pri náprave začať, v akom poradí a do akej hĺbky sa im venovať.

• je otázne, ktoré odborné disciplíny a v akom poradí by sa mali do nápravy zapojiť a v akej miere je užitočná ich spolupráca.

Z histórie termínov

Minimálne mozgové poškodenie /W. Strauss 1941/

Hyperkinetická a impulzívna porucha /Laufer 1957/

Ranné mozgové poškodenie /Lemp 1964/

Pretrvávanie poruchy v dospelosti, komorbidita

Rôzne štúdie hovoria o perzistencii poruchy u 25 – 86% detí s ADHD.

U 50 % sa súbežne prejavuje porucha opozičného vzdoru.

U 30-50 % porucha sociálneho správania bez opozičného vzdoru.

U 10-40 % afektívne, najmä depresívne poruchy.

U 20-25 % úzkostné poruchy.

U 10-25 % poruchy učenia, dielčie oslabenia výkonov.

U 30 % tikové poruchy a Tourettov syndróm.

Diferenciálna diagnostika

•  nápadné správanie trvá aspoň 6 mesiacov,

•  začalo pred 6. rokom,

•  nejedná sa o psychotickú poruchu,

•  nejedná sa o poruchu zraku, sluchu, stav po epi záchvate, ani po mozgovom úraze, ani stav z nedostatku spánku,

•  bol vylúčený vedľajší účinok niektorých liekov.

Príčiny vzniku

Biologické teórie

1. Transmiterová

• Prenos nervového impulzu z neurónu na neurón je nedostatočný. Psychostimulanciá jednak zvyšujú množstvo transmiterov /noradrenalín, dopamín, serotonin/, jednak blokujú ich spätný návrat, prenos je potom lepší a príznaky ustupujú. T.č. preferovaná teória.

2. Teória funkčnej poruchy mozgu

• Nadväzuje na pojem minimálneho mozgového poškodenia. Hovorí o prenatálnych, perinatálnych a postnatálnych komplikáciách, ktoré vedú k poškodeniu časti mozgu. Nedostatok kyslíka, infekcia CNS, úraz mozgu, konzum drog v tehotenstve a ď. Nie je dostatočne potvrdená.

3. Teória genetická

• U 1-vaječných dvojičiek je konkordancia ADHD 81 %, u 2-vaječných 29 %.

4. Teória alergických dispozícií

• ADHD ako alergická reakcia mozgu, potvrdila sa len v individuálnych prípadoch.

Psychologické teórie

• Pozornosť ako taká nejestvuje, lepšie je hovoriť o procesoch spracovania informácií a o interakcii týchto procesov.

• Selekcia, filtrovanie dôležitého a vedľajšieho nefunguje, deti sú predráždené.

• Nedostatočná úroveň všeobecnej aktivácie, bdelosti má za následok, že sa nedokážu sústrediť dlhší čas, majú oslabený útlm – nevedia tlmiť svoje impulzy a sú „hladné“ po podnetoch /“chcú sa zobudiť“/.

Psychosociálne teórie

• Scahill 1999: príznaky ADHD sa vyskytujú častejšie v rodinách s nižším socioekonomickým statusom.

• Voss vyzdvihol spoločenský kontext:                                                                                                       „Každý nápadný prejav dieťaťa, či už v podobe psychickej, psychosomatickej, alebo telesnej poruchy je zdravou reakciou na chorý svet. Útek detí do „poruchových“ foriem správania, nech sú to „poruchy učenia“, „hyperaktivita“, agresivita, alebo závislosti je ako seizmograf – signalizuje nám pokračujúci úpadok vzťahov, kultúry reči a lásky“ /1991/.

• Campbell 1990 potvrdil koreláciu medzi prevažne negatívnymi interakciami medzi rodičom a dieťaťom a stabilitou príznakov ADHD. Nepriaznivé sociálne okolnosti – doma, rodičia, súrodenci, učitelia, rovesníci – rozmnožujú hyperkinetickú symptomatiku.

Pokusy o terapeutické intervencie

Farmakologické intervencie

Psychostimulanciá asi povzbudzujú retikulárny aktivačný systém. Najznámejší od r. 1954 je metylfenidát /Ritalin/. Predpokladá sa, že zlepšuje prekrvenie frontálnej časti mozgu, deti sú viac bdelé, zvyšuje množstvo neurotransmiterov a tým zlepšuje spracovanie informácií a útlmové procesy. Presný mechanizmus účinku nie je známy.

Vedľajšie účinky: nespavosť, nechutenstvo, depresie, bolesti brucha, zvýšenie TK, alergická reakcia, halucinácie, stavy úzkosti, tiky /celkove u 4-10 % prípadov/.

Dlhodobou témou medzi lekármi je otázka, či používať „liekové prázdniny“ /cez víkendy a počas prázdnin/, alebo nie. Priaznivci neprerušovaného užívania hovoria, že dieťa by malo mať šancu vyvíjať sa v podmienkach normálnej adaptácie /normálnosť zabezpečí liek/. Zástancovia liekových prestávok sa domnievajú, že dieťaťu sa má umožniť, aby sa naučilo vedome zmeniť správanie, namiesto toho, aby si celkom osvojilo imidž chorého človeka. Dieťa by malo preberať zodpovednosť za svoje zvláštnosti. Liekové prázdniny umožňujú aj lepšie posúdenie prípadných vedľajších účinkov.

Krátkodobé účinky stimulancií sú výrazné u 1/3, čiastočné u 1/3 a žiadne u 1/3 detí.

Dlhodobé účinky nie sú, po vysadení sa príznaky obnovujú, liek nenabudzuje ani nepodporuje procesy zrenia.

Nejednoznačná je otázka kombinácie liekovej terapie a iných intervencií.

Eichlseder 1987 – kombinovanie liekov a iných terapií je zbytočné, pretože neúčinné.

Lutz 1989 – je nefér ak dieťaťu chemickými prostriedkami znemožníme bojovať s poruchou.

Lúpke 1991 – zvyk siahnuť pri akýchkoľvek ťažkostiach po tabletke je nebezpečný, dieťa sa nenaučí iným spôsobom ako riešiť svoje ťažkosti.

Psychologické intervencie

• Analytická psychoterapia – je celkom neúčinná u primárnych príznakov; môže byť užitočná u sekundárnych ťažkostí /=emočné problémy, negatívny sebaobraz/.

• Hrová terapia v klasickom nedirektívnom poňatí nepomáha, ale zhoršuje primárne príznaky. Vo výrazne štrukturovanej podobe môže byť nápomocná.

• Kognitívna behaviorálna terapia sa vyznačuje nestabilitou terapeutického efektu. Heimann 1992 – terapia je účinná na terapeutickej hodine, keď je dieťa samé, ale nemá podstatný účinok na správanie doma, či v škole. Katamnézy – po viac ako 9 mesiacoch pribúdajú negatívne prejavy a to dokonca viac ako u detí, ktoré terapiou neprešli.

Koncepty interdisciplinárnych intervencií

Opakované štúdie nezistili významne lepší efekt pri kombinovanej terapii /lieky + psychologické pôsobenie/ oproti samotnej farmakoterapii.

Zároveň sa ukázalo, že po vysadení liekov sa do 9 mesiacov príznaky obnovujú.

Len ojedinelé štúdie svedčia v prospech kombinovanej terapie. Satterfield 1987 – delikventné správanie sa objavilo u 8 % kombinovane liečených, ale až u 22 % len farmakami liečených mladistvých.

Pokus o východisko zmenou základného zamerania

Prístupy jednotlivých odborných disciplín, ani interdisciplinárny prístup nedokážu v úplnosti pochopiť problematiku ADHD a nevedú k vytvoreniu napravných postupov s trvalejšími účinkami.

Je preto nutné zmeniť celkové uvažovanie o tejto poruche. Nezameriavať sa už primárne na ovplyvnenie základných príznakov, ale na sprevádzanie dieťaťa pri jeho vývine, smerom k novému, pozitívnejšiemu sebaobrazu a zodpovednej sociálnej bytosti.

V ďalšom texte autor opisuje metódu sprevádzania - špecifické psychomotorické cvičenia, motopédiu, kombinované s rozhovormi s dieťaťom a intervenciami v škole a rodinnom prostredí.

Sprevádzanie v tomto poňatí trvá 1-2 roky a môže sa ukončiť, „keď dieťa dokáže samé riešiť svoje problémy, má lepší sebaobraz a lepšie komunikuje“.

                                                                    * * *

Myslím si, že toto poňatie nemeckého autora je tým najrozumnejším, aké som za 13 rokov práce v oblasti "psychologickej starostlivosti o deti s ADHD" prečítal. Ako sa ukazuje, "vedecký výskum" nevylučuje, že psychologické intervencie môžu byť zmysluplné...

Preklad, zvýraznenie a komentár: PhDr. Marek Linha