PhDr. Marek Linha: Vianočné intermezzo - kým sa "nezbedníci" opäť vrátia.

Dlho v sebe nosím niekoľko otázok a pochybností o "našich" deťoch a o našej starostlivosti o nich. Otravujem tým milé kolegyne, seba a žiaľ, niekedy možno aj vedenie našej inštitúcie. Tak ich snáď radšej napíšem. Nech ako východisko poslúži autorita odborného textu - "DETSKÁ A DORASTOVÁ PSYCHIATRIA“ ( Mina K. Dulcan, D. Richard Martiny, Vydavateľstvo F, Trenčín 2004, s. 32 a ďalšie ), najprv citáty a krátke komentáre, potom súvislejšie poznámky:

"Vzdelávanie rodičov, ktoré sa týka podstaty poruchy je kľúčom k liečbe ADHD..." - O to sa usilujeme niekoľko rokov a naše aktivity neustále upravujeme, aby sme sa lepšie prispôsobili životným okolnostiam rodičov.

"Intervencie súvisiace so školou...malá a samostatná trieda alebo oddychová miestnosť s vysokým pomerom učiteľov ku žiakom v pomere 1:1..." - Ak toto odporúčanie niečo supluje, tak ma nenapadá iné, ako pracovne odborných zamestnancov a členov vedenia. Videl som v telke relaxačnú miestnosť pre autistov, hotové umelecké dielo - a tak sa mi vynára predstava "prestávkovej izby" s boxovacími vrecami, počítačmi, autodráhou, plyšákmi a farbičkami...multisenzorický oddych pre našich vzdelávaním preťažených žiakov...

"Farmakoterapia...môže pokračovať roky s periodickými prispôsobeniami dávky...niektorí nepotrebujú liečbu dlhšie ako do adolescencie..." - V tom smere je situácia oproti minulosti výrazne lepšia, hoci sa mi často zdá, že potreby detí - a korešpondujúcich systémových tenzií - by plnšie uspokojila nie jedna, ale aspoň dve pedopsychiatričky a určite aj viaceré zdravotné sestry.

"Psychoterapia...modifikácia správania...môže byť potrebný aj trest ( dočasné vyradenie a cena za reakciu )...odloženie predmetov, odmien alebo privilégií po neslušnom správaní...Rozšírenie a udržanie zlepšenia je bohužiaľ obmedzené. Vo vysoko štruktúrovanom programe ( často však neprijateľnom pre zavedenie alebo udržanie ) môže byť správanie detí s ADHD takmer normalizované, ale 30-60% sa zlepší viac s pridaním nízkej dávky ...medikácie".

"ADHD sa v 70% prípadov vyskytuje spolu s Poruchou správania...u tretiny detí s depresívnymi náladami sa vyvíja porucha správania...Detské bipolárne poruchy sú spojené dokonca s vyššou prevalenciou porúch správania..."

Problematické správanie detí býva pedagogicky aj rodičovsky, a žiaľ niekedy aj psychiatricky, vyhodnocované výlučne ako neprípustná vada charakteru. Pritom sa celkom prehliada, že môže byť aj "výsledkom" depresívnej poruchy adaptácie na subjektívne neúnosný "izolačný stres" súvisiaci niekedy s parametrami pobytu ( na jednej strane ) a so zvýšenou, asi špecifickou zraniteľnosťou niektorých detí na strane druhej. Ak by som sa mal vyjadriť lapidárnejšie, niektoré deti prosto nie sú vhodné "inštitucionálne reedukačné typy" a dlhší pobyt v zariadení im viac ublíži ako pomôže. Naopak, u mnohých detí by podľa môjho názoru bol veľmi prospešný dlhší, niekoľkoročný pobyt ako svojho druhu „azyl“ pred pravdepodobným ( a často naozaj reálnym ) obnovením ťažkostí v prípade predčasného návratu do bežnej školy.

* * *

Vybrané citáty podnecujú reflexiu psychologickej ( okrem iného ) starostlivosti o deti s diagnózou, ktorú by som v duchu sociálneho konštruktivizmu mohol snáď napísať aj ako - "diagnóza pobytu v LVS & DC".

Nasledujúce tvrdenia chcem vnímať ako predpoklady, ktoré sa mi po kúskoch vynárali v posledných rokoch, keď som si opakovane kládol otázku "Čo by som mal a čo by sa malo s týmito deťmi vlastne robiť?"

1. Psychologická aktivita bude mať zmysel len ak sa radikálne zrieknem romantických predstáv o obvyklom psychoterapeutickom "riešení". ADHD nie je "vyriešiteľný problém", ale stav, s ktorým je možné v najlepšom prípade naučiť sa žiť a pritom nepadať do pascí, ktoré bude svojmu nositeľovi ( hostiteľovi? ) neustále a vytrvalo pripravovať. Jedinou primeranou "psychoterapiou" je sprevádzanie pri vývine, tak ako tento koncept konštruuje Udo Wohnhas-Baggerd ( Entwicklungsbegleitung als therapeutische Intervention bei ADHS. Universität Osnabrúck 2003 ). Poskytovanie pevnej opory vrátane zmysluplnej edukácie ( ako sa mi zatiaľ javí, najvhodnejšia je skupinová forma ) a tréningu sociálne prijateľnejšieho správania. A tiež spôsobov oddychu, rehabilitácie "poničených nervov" a teda nácviku vhodných relaxačných postupov, ktoré sa raz zídu ako uvoľňujúce pomôcky, lacnejšie než tie, ktoré farbisto núkajú reklamy...To samozrejme nevylučuje terapeutické riešenia "komorbidných" problémov, ale je pravda, že ich posúva silne do úzadia.

2. Zmäkčovanie režimu ( téma, ktorá mi 16 rokov nedá spať...) v zariadení sa potom nejaví až také podstatné. Deti budú aj tak akékoľvek obmedzenia ďalej nazývať "basou" a zo svojho pohľadu budú mať pravdu. - Inou otázkou je, aký typ "basy" je eticky a medzinárodnoprávne prijateľný v tomto storočí. Nebudem tu zachádzať do jednotlivých a konkrétnych javov, kritika ani výčitky nie sú v zámere tohto textu. Naozaj ale nezávidím budúcim vedúcim pracovníkom, pretože ombudsman ktorý kedysi kritizoval slabú stravu bude raz možno len lyrickou spomienkou na časy, keď pri prevýchove bolo dovolené všeličo. Širší diskurz na túto tému podľa mňa nevyhnutne príde a nebude príjemný.

Príklad z vedľajšieho rezortu - už pred pár rokmi bola v Košiciach výstava ako "psychiatrické lieky škodia deťom", naša pani pedopsychiatrička ju ustála s úsmevom. Ibaže pribúdajú rodičia, ktorí ovládajú internet a my predsa len nie sme Čína - stačí, aby si raz otvorili švajčiarske, alebo talianske odborné stránky a nájdu úplne iné chápanie hyperaktivity, než aké preferujú slovenskí odborníci...

3. Tvrdosť, prísnosť a obmedzenia, ak nemajú byť len pomstou "spravodlivých, ktorí smú hádzať kameňom", ale nástrojom zmeny v detskej nehotovej osobnosti, musia mať podmienky, aby sa zvútornili. Superorganizovaný program s nepretržitým hodnotením každého pohybu dieťaťa toto asi neumožní a dobrí vychovávatelia to dobre vedia. Je potrebné nechať aj priestor a čas, aby deti mohli svoju - silne neobvyklú - životnú situáciu psychicky metabolizovať. Na tento účel sa veľmi dobre hodia individuálne a už aj skupinové rozhovory so psychológmi, ale aj s každým pracovníkom, ktorý dokáže vystúpiť z masky "experta na správny život" a prijme dieťa ako mladšieho, neznámeho ČLOVEKA, od ktorého sa okrem iného môže aj naučiť niečo o tejto DOBE. "Naše deti" sú totiž jej výstižnou ilustráciou, aj výsledkom... milujú Kontrafakt, ale pustite im Naty Hrychovú a budú sa úprimne čudovať, že niečo také pekné existuje. A chcú znovu počuť "Až jednou budu velká..." - Koľko dospelých má taký pružný rozsah vnímania?

4. Pobyt v zariadení sa dá chápať ako sekvencia stresových účinkov. Adaptačná mobilizácia, stiahnutie problémových reakcií, nástup prosociálneho učenia a lepšej sebaregulácie. A potom často aj nuda, smútok za domovom a vyčerpanie z neustále prítomných pravidiel. Pribúdajú problémy, o ktorých sa dá povedať, že sú výsledkom 24-hodinovej spoluexistencie s podobne obmedzenými deťmi.

Zdá sa mi, ibaže nie len dnes, ale niekoľko rokov, že po 3. mesiaci pobytu sa u časti detí akoby rozvíjali PORUCHY ADAPTÁCIE ( pojednávajú o nich psychiatrické učebnice - psychológ môže použiť iba slovné spojenia ako metaforu ). Reagovanie sprísnením hodnotenia na "bodovačkách" má už na pohľad sporný efekt, ale zato spoľahlivo neurotizuje hodnotených aj oprávnených hodnotiteľov.

Porovnanie bodovania za predchádzajúce dva školské roky a za práve prebiehajúci naznačuje, že hodnotenia sa asi celkovo nesprísňujú. Pred 2 rokmi bolo 9 krát viac "miernejších" týždňových hodnotení ( prípadov , keď bolo deťom odobratých 0 - 15 bodov ), ako hodnotení prísnych ( 20 a viac odobratých bodov za týždeň ). Minulý rok sa hodnotenia sprísnili, miernejších bolo len 6 krát viac. Za 4 mesiace aktuálneho školského roka sa obnovil pomer 9:1.

Za celé sondované obdobie sa však vyskytlo 47 prípadov, keď oprávnení hodnotitelia odobrali dieťaťu za 1 týždeň viac ako 30 bodov. Objavili sa "rekordy", aké si zariadenie sotva pamätá - 48 odobratých, 57, 76...Ak si takúto aplikáciu Hodnotiaceho systému vyžaduje objektívna situácia ( deti sú viac problémové? ), potom by bolo primerané sledovať, či po odňatí vysokého počtu bodov nasleduje obdobie, povedzme 1 mesiac, v ktorom sa správanie zasa upraví, teda počty odobratých bodov klesnú a udržia sa v rozmedzí, povedzme od 0 - 20 za týždeň. Ibaže takto to podľa realizovanej sondy funguje len v 37% prípadov. Inak povedané - v 63% je extrémne odoberanie bodov BEZ KOREKTÍVNEHO ÚČINKU. Stojí to za tie nervy...?

Zmierňovanie pobytového stresu je v niektorých obdobiach dominantnou aktivitou odborných pracovníkov. Je to nevyhnutné, užitočné pre deti aj systém, ale podľa mňa to nie je dobré.

5. Základným postojom psychológa pri práci s deťmi by mala byť - p r í v e t i v o s ť. Nie ako autentická citová, či charakterová vlastnosť pracovníka. Nemám na mysli, že by som sa mal preporodiť na matku Terezu, či aspoň na zakladateľa nemocnice v Lambaréne. Nie. Mala by to ale byť odborná a profesionálna ambícia - blížiť sa k tejto "méte", pretože - kedysi - sme predsa všetci chceli pomáhať slabým, tým, ktorí si nedokážu pomôcť sami. Inak by sme sa sotva chceli stať psychológmi, špeciálnymi učiteľmi, sociálnymi pracovníčkami, etopédmi...A kto je slabý, odvrhnutý, znovu a opäť...rodičmi...školou...priateľmi...reedukačnou inštitúciou...a potom ďalšou... a kto to raz všetko "spoločnosti" vráti aj s úrokmi? Deti.

Tak sa im prizrime bližšie: Často dokážu byť silne afektované. Sú protivné, agresívne, vzdorovité. Nevedia si priznať svoju vinu, nechce sa im o sebe premýšľať, nechcú konštruovať riešenia, nechcú sa zmeniť. Zato sa radi sťažujú na druhých, sú vzťahovačné, útočné, často ich bolievajú zuby, hlava, vadí im hluk, nechutia im raňajky, stále by chceli chodiť domov, telefonovať rodičom, počúvať u psychológa pesničky, napísať cez facebook frajerke, alebo matke, ktorá ich dávno odvrhla, hrať počítačové hry, uliať sa z hodiny, ak je tam nesympatický učiteľ...Čo s tým?

Niekedy som často používal systemické rozlíšenie medzi "návštevníkom", "sťažovateľom" a "pravým klientom - zákazníkom". Prvého som vyhnal, druhého som sa snažil priviesť konštruktivistickými otázkami trocha ďalej za púhe sťažovanie ( "...hovoríš, že Ty nemáš problém, len pani učiteľka...tak koľko bodov by Ti museli odobrať, aby to bol už aj podľa Teba problém?" ), s tretím som pracoval.

Dnes sa na "návštevníkov a sťažovateľov" pozerám už inak. Lebo deti v inštitúcii, na rozdiel od tých v poradni, sa ku mne iným spôsobom vzťahujú. Neprichádzajú v pravideľných intervaloch a iba niekedy prídu v doprovode rodiča. Väčšinou si prídu „kedy sa im zachce“. A zachce sa im vtedy, keď majú opäť raz sklamanú a ohrdnutú nejakú svoju detskú potrebu. Niekto im zasa ublížil, s niekým sa pochytili, sú smutné, alebo nazlostené, nudia sa v škole. Majú neuspokojenú potrebu bezpečia, fungujúceho vzťahu, alebo zaujímavej činnostnej stimulácie. Potom je už len asi na mne, aby som túto potrebu vhodnou minimalistickou intervenciou saturoval a - ak sa dá - čo najskôr odprevadil dieťa tam, odkiaľ "ušlo". ( V poradniach som nikdy neponúkal deťom jablko, ani kúsok cukru - v ústave je to jedna z najúčinnejších modifikácií persuázie, ktoré mrzutého žiaka po pár minútach vrátia späť do triedy. ) Deti s ADHD sú náladové, ale vo svojej náladovosti zároveň veľmi flexibilné, snaha o čisto verbálnu korekciu chvíľkovej rozlady by bola niekedy len zbytočným plytvaním slov. Nebol to renomovaný psychológ, ale Albert Schweitzer, kto veril, že "aj veľké trápenia sa dajú tíšiť malými prostriedkami".

Aranžmá pracovného dňa smeruje asi priamo na podstatný rozdiel medzi mojim chápaním detského klienta na poradni a v ústave: v poradni dieťa po konzultácii odchádza a pracovníka opäť navštívi možno o týždeň. Pamätám si ako som sa tešil, že "môj" klient zasa príde. V ústave po 15.-tej hodine odchádza pracovník, zatiaľ čo dieťa ostáva. Deň čo deň "navštevujeme" deti v ich príbytku. Stávame sa "ich ľuďmi". Preto od nás neočakávajú len empatiu, vrúcnosť, autentičnosť, kongruenciu, podnecovanie, podporu, spoločné skúmanie pre nich a pre nás dôležitých tém, konfrontáciu, vysvetlovanie, aj stavanie hraníc a ďalšie poradenské zručnosti. Očakávajú, domnievam sa, aj akési celistvejšie spoločné da-sein, "tu - bytie", lebo po svojom a celkom samozrejme chápu, že sme "na jednej lodi". Trvalo mi veľa rokov, kým som si toto uvedomil aj ja. 

Systemický prístup k praktickej psychologickej práci s deťmi ( "Tvojim klientom je klbko relevantných rečí, ktoré objektivisti nazývajú inštitúciou...") ovšem predpokladá tak fungovanie ponúkaním spolupráce, spravidla vo vlastnej pracovni, ako aj režim kontroly - obvykle pri asistenčnej činnosti v triede, občas v riaditeľni, alebo na chodbe. Striedanie prísnej dozorujúcej direktivity a ústretového pripájania je niekedy únavná adrenalínová činnosť, ale deti ju prijímajú ľahšie, ako by sa možno na prvý pohľad zdalo.

Existuje ešte jeden dôvod pre prívetivosť: deti svoj urputný boj s nami, čo sa im "večne pletieme do života" už dávno vyhrali - jednoducho preto, lebo budú na tejto planéte ešte dlho potom, ako sa odborný personál pominie...
A budú niesť ďalej vo svojich dušiach VŠETKO, čo sme im povedali, urobili...a možno, trochu, aj niečo z nás. Preto by som si mal vážiť každý okamih v mojom vymedzenom čase, keď mi je dopriate byť spolu s týmito "nezbedníkmi" na jednej lodi.

7.1. 2016